A cura di Angela Lauletta e Chiara Colasante

 

Con l’aumento dell’età media e la maggiore longevità femminile, la menopausa rappresenta oggi una fase in cui la donna trascorre circa un terzo della propria vita. Il progressivo calo degli estrogeni influisce su metabolismo osseo, composizione corporea, salute cardiovascolare e benessere psicologico.

L’obiettivo del lavoro è illustrare i cambiamenti fisiologici della menopausa, analizzare l’osteoporosi e proporre protocolli nutrizionali preventivi.

Menopausa e modificazioni fisiologiche

La menopausa è definita come la cessazione permanente delle mestruazioni per mancata attività follicolare, diagnosticata dopo 12 mesi di amenorrea.

Il calo del 17-beta-estradiolo determina un aumento di FSH e LH e una serie di sintomi quali vampate, insonnia, irritabilità, alterazioni cutanee e incremento del rischio cardiovascolare. [1]

Il ruolo degli estrogeni è fondamentale per il metabolismo osseo. La carenza estrogenica infatti accelera il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, a fronte di una ridotta attività osteoblastica, determinando una progressiva perdita di massa ossea e una compromissione della microarchitettura scheletrica. [2]

Inoltre le fasi della menopausa sono premenopausa, perimenopausa e menopausa vera e propria.

Osteoporosi: definizione e diagnosi

L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative (macro e microarchitettura, proprietà materiali) che si accompagnano ad aumento del rischio di frattura. [3]

Si divide in due forme:

• Osteoporosi primitiva, che include quella post-menopausale, maschile e senile;
• Osteoporosi secondaria, causata da un ampio spettro di patologie e farmaci. [4]

Il gold standard diagnostico è la densitometria DXA, una tecnica che consente di misurare la densità minerale ossea in tutti i siti scheletrici. Questa indagine permette infatti di misurare, in modo abbastanza accurato e preciso, la massa ossea e rimane il miglior predittore del rischio di fratture osteoporotiche. [5]

Oltre alla DXA sono disponibili altre due tecniche di valutazione della massa ossea:

• L’indagine ultrasuonografica, QUS;
• La tomografia computerizzata quantitativa, QCT. [6]

Infine abbiamo anche una valutazione ematochimica dei markers specifici del turnover osseo, raccomandata soprattutto nei pazienti con forme di osteoporosi oppure osteopenia molto superiori a quanto atteso per l’età.[7]

I fattori di rischio per le fratture osteoporotiche sono: sesso femminile, menopausa prematura, età, amenorrea primaria o secondaria, etnia europea o asiatica, storie di fratture atraumatiche, bassa densità minerale ossea, trattamento cortisonico, elevato turnover osseo, familiarità per fratture del femore, basso peso corporeo, malattie neuromuscolari, fumo di sigaretta, eccessivo consumo di alcolici, immobilizzazione protratta, basso apporto di calcio, carenza di vitamina D. [8]

Dunque l’osteoporosi rappresenta un importante problema socio-sanitario: le fratture di femore generano elevata morbilità e costi assistenziali. [9]

Micronutrienti essenziali per la salute ossea

La salute dell’apparato scheletrico è il risultato di un delicato equilibrio che si costruisce nel tempo, influenzato da fattori genetici, ormonali, ambientali e soprattutto nutrizionali. L’alimentazione in questo contesto rappresenta un elemento chiave. Gli studi scientifici hanno infatti dimostrato che non basta assumere calcio per preservare la salute ossea, ma è fondamentale comprendere come diversi micronutrienti agiscano in sinergia per mantenere il corretto metabolismo osseo.

I principali micronutrienti funzionali per il tessuto osseo sono:

• Calcio;
• Vitamina D;
• Vitamina K2;
• Magnesio.

Il calcio è il minerale maggiormente presente nell’organismo umano costituendo circa il 40% della massa minerale totale, pari a 1200 g nell’adulto. Per il 99% è presente nell’osso insieme al fosforo sotto forma di cristalli di idrossiapatite, che svolgono un ruolo chiave nel conferire resistenza meccanica allo scheletro e ai denti. [10]

I livelli plasmatici di calcio sono regolati da tre sostanze ad azione ormonale:

• Paratormone, ormone peptidico secreto dalle ghiandole paratiroidi;
• Calcitonina, ormone peptidico secreto dalle ghiandole paratiroidi;
• Vitamina D, un composto steroideo che in parte viene introdotto con gli alimenti, in parte viene sintetizzato e attivato nell’organismo. [11]

Il paratormone aumenta la concentrazione di calcio plasmatico con diverse azioni:

• Provoca la liberazione dello ione dall’osso grazie alla solubilizzazione del calcio recentemente depositato e all’aumento del numero e dell’attività degli osteoclasti;
• Favorisce l’attivazione renale della vitamina D che, a sua volta, aumenta l’assorbimento intestinale di calcio introdotto con gli alimenti;
• Aumenta il riassorbimento di calcio nel tubulo distale e nel dotto collettore, riducendo la perdita dello ione con le urine. [12]

La calcitonina è un ormone peptidico secreto dalle cellule parafollicolari della tiroide. Diminuisce la calcemia favorendo la deposizione dello ione nell’osso grazie ad un effetto stimolante sull’attività e sulla maturazione degli osteoblasti e un effetto inibitorio sull’attività degli osteoclasti e aumentando l’escrezione renale di calcio e fosfato.[13]

Invece per quanto riguarda la forma attiva della vitamina D, la vitamina D3, ha l’effetto combinato di aumentare i livelli plasmatici di calcio e la deposizione dello ione nell’osso. La vitamina D3 agisce sul bilancio del calcio in tre modi:

• Permette l’assorbimento intestinale di calcio e fosfato;
• Aumenta il riassorbimento di calcio a livello renale;
• Stimola i processi di mineralizzazione e rimodellamento dell’osso. [14]

Le fonti alimentari includono il latte, pesce azzurro, verdure a foglia verde, frutta secca e acque minerali.[15]

Alcuni componenti della dieta possono favorire o ostacolare l’assorbimento di calcio. Fra i fattori che lo facilitano il più importante è la vitamina D. La biodisponibilità invece viene diminuita da alcuni costituenti dei vegetali come ossalati, fitati, fosfati ed alcune frazioni della fibra alimentare. Il calcio non utilizzato viene eliminato dall’organismo attraverso le feci, le urine ed il sudore.[16]

La vitamina D è implicata nella salute delle ossa promuovendo l’assorbimento del calcio nell’intestino e il mantenimento delle concentrazioni sieriche di calcio e fosfato, inoltre agisce anche sulla crescita e riorganizzazione ossea attraverso l’azione di osteoclasti e osteoblasti. [17]

La vitamina D è una vitamina liposolubile e si presenta sotto due diverse forme:

• Vitamina D3 o colecalciferolo, che può essere sintetizzata a livello cutaneo per azione dei raggi ultravioletti su di un precursore, il 7-deidrocolesterolo, che è un derivato del colesterolo;
• Vitamina D2 o ergocalciferolo, una forma che si trova nelle piante e nei lieviti (infatti questi sono la fonte alimentare di vitamina D più frequentemente utilizzata). Questa vitamina va incontro alle stesse conversioni metaboliche della vitamina D3 ed alla fine svolge un’azione identica.[18]

Le fonti alimentari sono limitate: pesci grassi, uova, funghi e alimenti fortificati. Per questo motivo spesso è raccomandata l’integrazione.

La vitamina K2 si distingue per la capacità di regolare il metabolismo del calcio, contribuendo a dirigerlo verso le ossa e a prevenirne l’accumulo nei tessuti molli, come le arterie. [19]

Esistono poi due forme di vitamina K:

• Vitamina K1 o fillochinone, prodotta in piante ed alghe, le verdure a foglia verde sono una fonte particolarmente ricca.
• Vitamina K2 o menachinone, viene generata ad opera dei batteri intestinali ma può in minima parte essere reperita in carne, latticini, uova, cibi fermentati come formaggio, yogurt ed il natto, un piatto giapponese di soia fermentata.[20]

La vitamina K2 svolge un ruolo chiave nel metabolismo osseo:

• Ha il compito di attivare l’osteocalcina inattiva. L’osteocalcina è prodotta dagli osteoblasti;
• Ha il compito di attivare la proteina matrice GLA (MGP), che inibisce i depositi di calcio sulle pareti. 53 In sintesi la K2 ottimizza l’utilizzo del calcio, lo indirizza all’osso, dove è necessario per la mineralizzazione, e lo sottrae dai tessuti molli, dove il suo accumulo può risultare dannoso. [21]

Le evidenze scientifiche più recenti hanno dimostrato che l’assunzione di vitamina K2, soprattutto della forma MK-7, è associata ad una migliore densità minerale ossea, ad una riduzione del rischio di fratture e a un minore grado di rigidità arteriosa.

Il magnesio è coinvolto in oltre 300 reazioni enzimatiche. circa il 99% è immagazzinato nelle ossa, nei muscoli e nei tessuti non muscolari. Le ossa contengono circa il 60% del magnesio totale, mentre i muscoli ed i tessuti molli contengono rispettivamente il 27% e 20% del magnesio totale. Meno del 2% è disponibile nel siero e nei globuli rossi. [22]

Alimenti ricchi di magnesio sono la frutta secca, semi, legumi, cereali integrali, verdure a foglia verde, latticini, uova e pesce. [23]

Da numerosi studi è emerso che un basso contenuto di magnesio è collegato allo sviluppo dell’osteoporosi, le ossa sono quindi più fragili, possono presentare microfratture delle trabecole e le proprietà meccaniche sono spesso compromesse.

La carenza di magnesio porta all’ipomagnesemia, che viene in parte tamponata attraverso la mobilizzazione del magnesio di superficie dall’osso. Inoltre una bassa assunzione di magnesio ritarda la differenziazione della cartilagine e dell’osso, nonché la calcificazione della matrice. Un basso contenuto di magnesio inibisce la crescita degli osteoblasti e determina un aumento del numero di osteoclasti. [24]

Oltre agli effetti diretti sulla struttura e cellule dello scheletro, la carenza di magnesio ha un impatto sull’osso anche indirettamente influenzando l’omeostasi del paratormone e l’1,25-diidrossivitamina D3, che porta così all’ipocalcemia. [25]

L’ipomagnesemia promuove anche l’infiammazione ed esiste una relazione tra infiammazione e perdita ossea.[26]

Protocolli nutrizionali e strategie di intervento

La prevenzione dell’osteoporosi richiede un approccio multidisciplinare che combini alimentazione, attività fisica, esposizione solare, gestione dello stress e limitazione di fumo e alcol.

Il corretto apporto proteico, 1 grammo di proteine per kg di peso corporeo è essenziale per il trofismo osseo e per preservare la densità ossea, ridurre il rischio di fratture e migliorare la qualità della vita. [27]

Versante poco conosciuto è il rapporto tra insulino-resistenza e metabolismo osseo. Le ultime ricerche vedrebbero l’osso come organo endocrino in grado di modificare le risposte dei tessuti all’insulina come anche di venire influenzato dall’insulina stessa.

Gli osteoblasti ed osteoclasti avrebbero entrambi recettori per l’insulina sulla loro membrana in modo che questa possa influenzare il metabolismo dell’osso. Una secrezione fisiologica di insulina avrebbe l’effetto di stimolare principalmente gli osteoblasti alla produzione di nuovo tessuto osseo. Ad esempio la mancanza di insulina, come nei diabetici di tipo I, porterebbe ad una maggiore fragilità ossea.

Un’insulina cronicamente più elevata invece promuove la formazione di un osso più mineralizzato ma più fragile perché verrebbe meno ad essere stimolata la formazione di osso trabecolare, che gli conferisce resistenza.  L’insulino-resistenza ed il diabete poi provocano il blocco della secrezione di osteocalcina. L’esercizio fisico invece migliora la trabecolatura e la mineralizzazione dell’osso e favorisce il controllo glicemico anche attraverso un aumento della secrezione di osteocalcina. [28]

Le strategie alimentari includono cibi ricchi di calcio e vitamina D, riduzione di sale e caffeina, controllo del peso corporeo e attività fisica.

Conclusioni

Infine la menopausa non deve essere considerata come una malattia bensì una fase fisiologica che richiede consapevolezza e prevenzione. L’alimentazione, se adeguatamente calibrata, è uno strumento efficace per preservare la densità ossea, ridurre il rischio di fratture e migliorare la qualità della vita.

Quindi un approccio nutrizionale integrato affiancato da corretti stili di vita costituisce la base di un percorso preventivo personalizzato e multidisciplinare.

---

[1] Aufiero, Alimentazione in Menopausa, Edizione Red 2021, pp. 13

[2] Meng-Xia Ji, Qi Yu, Primary osteoporosis in postmenopausal women, Chronic Dis Transl Med, Mar 2015

[3] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[4] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[5] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[6] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[7] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[8] Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

[9] Marcellusi et all., Osteoporosis: economic burden of disease in Italy, Clin Drug Investig, May 2020

[10] Marazzi et all. Nutrizione e Salute, PICCIN, p.62

[11] Zocchi, Principi di Fisiologia, Edises, 2017, p. 392

[12] Zocchi, Principi di Fisiologia, Edises, 2017, p. 393

[13] Zocchi, Principi di Fisiologia, Edises, 2017, p. 394

[14] Zocchi, Principi di Fisiologia, Edises, 2017, p. 394

[15] Marazzi et all. Nutrizione e Salute, PICCIN, p.62

[16] Marazzi et all. Nutrizione e Salute, PICCIN, p.63

[17] Gil et all., Vitamin D: Classic and novel actions, Ann Nutr Metab., 2018

[18] Rhoades, Fisiologia generale ed umana, PICCIN, 2004, p. 883

[19] Maresz, Proper Calcium Use: Vitamin K2 as a Promoter of Bone and Cardiovascular Health, Integr Med., 2015

[20] Maresz, Proper Calcium Use: Vitamin K2 as a Promoter of Bone and Cardiovascular Health, Integr Med., 2015

[21] Maresz, Proper Calcium Use: Vitamin K2 as a Promoter of Bone and Cardiovascular Health, Integr Med., 2015

[22]Alawi et all., Magnesium: The recent research and developments, Adv Food Nutr Res., 2021

[23] Alawi et all., Magnesium: The recent research and developments, Adv Food Nutr Res., 2021

[24] Castiglioni et all., Magnesium and osteoporosis: current state of knowledge and future research directions, Nutrients, 2013

[25] Castiglioni et all., Magnesium and osteoporosis: current state of knowledge and future research directions, Nutrients, 2013

[26] Castiglioni et all., Magnesium and osteoporosis: current state of knowledge and future research directions, Nutrients, 2013

[27] Del Toma, Calcio, dieta e osteoporosi: primo passo nella prevenzione, 2003

[28] Greere et all., Insulin Resistance and Pathogenesis of postmenopausal osteoporosis, Acta Endocrinol., 2023

 

Bibliografia

Alawi et all., Magnesium: The recent research and developments, Adv Food Nutr Res., 2021

Aufiero, Alimentazione in Menopausa, Edizione Red 2021

Castiglioni et all., Magnesium and osteoporosis: current state of knowledge and future research directions, Nutrients, 2013

Del Toma, Calcio, dieta e osteoporosi: primo passo nella prevenzione, 2003

Gil et all., Vitamin D: Classic and novel actions, Ann Nutr Metab., 2018

Greere et all., Insulin Resistance and Pathogenesis of postmenopausal osteoporosis, Acta Endocrinol., 2023

Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi, SIOMMS, 2016

Marazzi et all. Nutrizione e Salute, PICCIN

Marcellusi et all., Osteoporosis: economic burden of disease in Italy, Clin Drug Investig, May 2020

Maresz, Proper Calcium Use: Vitamin K2 as a Promoter of Bone and Cardiovascular Health, Integr Med., 2015

Meng-Xia Ji, Qi Yu, Primary osteoporosis in postmenopausal women, Chronic Dis Transl Med, Mar 2015

Rhoades, Fisiologia generale ed umana, PICCIN, 2004 Zocchi, Principi di Fisiologia, Edises, 2017